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Terceira Turma aplica regra de planos de saúde individuais a plano contratado por microempresa familiar

Terceira Turma aplica regra de planos de saúde individuais a plano contratado por microempresa familiar

Em julgamento de recurso especial, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) não permitiu a rescisão unilateral imotivada, por parte da operadora, de plano de saúde coletivo por adesão contratado por uma microempresa familiar com apenas três beneficiários.

De acordo com o processo, o plano de saúde coletivo foi contratado por empresa familiar na qual trabalhavam um casal e sua filha, sendo que o pai se encontra em estado vegetativo decorrente de acidente.

Após a comunicação da operadora do plano de que não mais prestaria assistência aos beneficiários, foi movida ação de obrigação de fazer para a manutenção do contrato, julgada procedente em primeira instância.

O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS), no entanto, deu provimento à apelação interposta pela operadora, para julgar improcedente o pedido formulado na petição inicial.

No STJ, a relatora, ministra Nancy Andrighi, reconheceu que a operadora pode rescindir o contrato coletivo de forma unilateral e imotivada desde que ele contenha cláusula expressa com autorização para isso; esteja em vigência por período de pelo menos 12 meses e haja a notificação da rescisão com antecedência mínima de 60 dias.

Contrato atípico

No caso apreciado, embora a operadora tenha cumprido todas essas exigências, a ministra entendeu tratar-se de um atípico contrato coletivo e aplicou, de forma excepcional, o tratamento conferido aos planos individuais/familiares, nos quais é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo nos casos de fraude ou não pagamento da mensalidade.

A ministra levou em consideração o fato de serem apenas três os beneficiários do contrato coletivo. Segundo ela, “essa informação demonstra que, sob a ficção de a contratação ter ocorrido entre duas pessoas jurídicas de igual força no mercado, em verdade, ocorreu a estipulação de um contrato em favor de um núcleo familiar sob a figura de microempresa”.

Nancy Andrighi destacou que tanto a Lei dos Planos de Saúde quanto a própria estruturação do conceito dos planos coletivos delineada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) consideram que tais planos estão ligados à ideia de uma “população” vinculada a uma pessoa jurídica, seja por vínculo empregatício/estatutário, seja por vínculo profissional, classista ou setorial.

“A contratação, por uma microempresa, de plano de saúde em favor de uma família com três únicos beneficiários não atinge o escopo da norma que regula os contratos coletivos, justamente por faltar o elemento essencial de uma população de beneficiários”, declarou a ministra.

Abuso

Nancy Andrighi disse também não estar estipulando matematicamente a quantidade de pessoas necessárias à configuração de uma coletividade de beneficiários, mas tomando uma decisão “absolutamente particular à situação dos autos, em que uma família recebe uma notificação da rescisão unilateral do plano de saúde para o qual contribuiu diligentemente, sobretudo em delicado momento no qual um beneficiário se encontra em tratamento de saúde”.

A relatora enfatizou que sua decisão não tem o alcance de “desnaturar os contratos coletivos celebrados com empresas de pequeno porte”, mas é uma resposta à situação de abuso, “pois, de acordo com as concretas peculiaridades da hipótese em julgamento, a contratação ocorreu na modalidade familiar, e não coletiva, como formalmente aparece”.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):

REsp 1638280

Fonte: Superior Tribunal de Justiça

Juiz determina que Unimed autorize fertilização in vitro

Juiz determina que Unimed autorize fertilização in vitro

A decisão é inédita no Estado da Paraíba

O juiz titular da 13ª Vara Cível da comarca da Capital, Antônio Sérgio Lopes, determinou que a Unimed autorize o tratamento da fertilização in vitro, em favor de uma paciente que ingressou com uma Ação de Obrigação de Fazer, combinado com Reparação por Danos Morais e Materiais e pedido de tutela provisória. O magistrado ainda estabeleceu multa diária de R$ 500,00, até um limite de R$ 30.000,00, caso a decisão não seja respeitada. Esta é a primeira decisão, na Paraíba, sobre fertilização in vitro.

Na decisão, o juiz ainda estabeleceu que a Unimed – João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico seja responsável pela medicação e demais tratamentos e procedimentos necessários. Por outro lado, o julgador Designe-se audiência conciliatória nos termos do art. 334 do CPC, intimando também o autor e seu advogado.

Segundo o juiz, a concessão de tutelas provisórias requer o preenchimento de determinados requisitos especificados no artigo nº 294 do Código de Processo Civil, sendo estas divididas em tutelas provisórias de urgência e evidência. “Onde nas tutelas de urgência encontram-se as cautelares e antecipadas, podendo ser concedidas em caráter antecedente ou incidental”, comentou Antônio Sérgio Lopes.

Ainda em seu entendimento, o juiz afirma que a questão central está na verificação da possibilidade, ou não, de determinar que a promovida custeie o tratamento de fertilização in vitro postulado pelos autores, bem como a medicação para o procedimento.

O § 7º do artigo nº 226 da Constituição Federal assegura o direito fundamental ao planejamento familiar, nos seguintes termos: “Fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsável, o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e científicos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privadas”.

Também serviu de fundamentação para a decisão inédita no Estado a Lei nº 9.263/1996, que regulamentou o direito ao planejamento familiar, definindo que ele compreende tanto a concepção como a contracepção. Em seu artigo 3º , o texto diz; “o planejamento familiar é parte integrante do conjunto de ações de atenção à mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde”.

A legislação determina que os planos de saúde devem cobrir os atendimentos relacionados ao planejamento familiar, o que engloba a contracepção e a concepção, aí incluída a identificação de problemas de fertilidade e seus tratamentos, dentre eles a reprodução assistida mediante a utilização de técnicas permitidas pelos órgãos sanitários e pelo Conselho Federal de Medicina, como a fertilização in vitro.

O Caso – A autora do pedido tem 30 anos de idade e foi diagnosticada com N97 (infertilidade feminina), além de trombofilia, dificultando ainda mais a gravidez, conforme laudos médicos em anexo, e o seu esposo foi submetido à cirurgia para correção de varicocele. No entanto, apesar de vários tratamentos a que foram submetidos se mostraram ineficazes, levando a indicação da técnica de fertilização in vitro por fator masculino grave causador da infertilidade conjugal, com documentos anexados( id. 3514968).

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba

Paciente com obesidade ganha na Justiça o direito a cirurgia bariátrica de urgência

Paciente com obesidade ganha na Justiça o direito a cirurgia bariátrica de urgência

Uma moradora de Santa Maria (RS) diagnosticada com obesidade mórbida obteve na Justiça o direito de realizar uma cirurgia de redução de estômago em regime de urgência. Na última semana, o Tribunal Regional Federal da 4ª Região (TRF4) determinou que a União, o estado do Rio Grande do Sul e o município providenciem o procedimento em um prazo máximo de 30 dias.

A autora mede cerca de 1,65 metros e pesa mais de 140 quilos. Além de obesidade grau III, que é quando o Índice de Massa Corporal (IMC) é maior do que 40, ela é portadora do vírus HIV e possui transtorno de personalidade.

A paciente ajuizou ação afirmando necessitar urgentemente de uma cirurgia bariátrica, a única capaz de reverter o seu quadro clínico, já que corre risco de morte em razão das complicações geradas pelo excesso de peso. Ela ressaltou que convive com a obesidade desde a infância e que já realizou diversas terapias alternativas, mas nunca obteve sucesso.

O processo foi julgado procedente pela 2ª Vara Federal de Santa Maria. Os réus recorreram contra a decisão.

A União e o estado do RS alegaram que o procedimento solicitado pela autora não é emergencial e que, portanto, ela deve aguardar na lista de espera e submeter-se a todas as avaliações necessárias. O município afirmou ser do estado a responsabilidade pelo gerenciamento dos leitos destinados às cirurgias realizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Por unanimidade, o TRF4 decidiu manter a decisão de primeira instância. O relator do processo, juiz federal Sérgio Renato Tejada Garcia, convocado para atuar na 3ª Turma, ressaltou que “a autora faz jus à cirurgia, pois ficou demonstrada a necessidade e urgência do procedimento e a ausência de alternativa terapêutica”.

O magistrado acrescentou que “o direito não pode ser simplesmente negado, sob pena de ferir frontalmente o direito à vida”.

Índice de Massa Corporal (IMC)

O IMC é uma medida internacional usada para calcular se uma pessoa está no peso ideal. O resultado é obtido pela divisão da massa corporal do indivíduo (em quilogramas) pelo quadrado de sua altura (em metros).

O índice ideal varia de 18,5 a 24,9. A cirurgia bariátrica é indicada para casos de obesidade mórbida, quando o paciente tem IMC superior a 40.

Fonte: Tribunal Regional Federal da 4ª Região

Supremo Julgará Prevalência da Paternidade Biológica Sobre a Socioafetiva

Supremo Julgará Prevalência da Paternidade Biológica Sobre a Socioafetiva

O ministro Luiz Fux, do Supremo Tribunal Federal (STF), liberou para pauta o Recurso Extraordinário (RE) 898060, com repercussão geral reconhecida, no qual se discute prevalência da paternidade socioafetiva sobre a biológica. No caso, questiona-se a interpretação do artigo 226, caput, da Constituição Federal, segundo o qual a família é base da sociedade, e tem proteção especial do Estado.

No recurso se alega que decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao preferir a realidade biológica em detrimento da socioafetiva, não priorizou as relações de família. O tribunal teria dessa forma afrontado o artigo 226 da Constituição Federal, sustenta o pedido.

“Verifico que o presente tema – a prevalência da paternidade socioafetiva em detrimento da paternidade biológica – é relevante do ponto sob os pontos de vista econômico, jurídico e social”, afirmou o ministro Luiz Fux ao proferir seu voto pela existência da repercussão geral no RE.

Na ação, constam como amici curie a Associação de Direito de Família e das Sucessões (ADFAS) e o Instituto Brasileiro de Direito de Família (IDBFAM).

O ministro Luiz Fux liberou hoje o processo para que seja incluído na pauta no Plenário do STF.

Fonte: Supremo Tribunal Federal

Decisão reconhece trabalho rural anterior à data de inicio da prova material

Decisão reconhece trabalho rural anterior à data de inicio da prova material

Data de publicação: 29/09/2015

A desembargadora federal Marisa Santos, da Nona Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3), julgou procedente o pedido de uma boia-fria de Itapeva/SP que buscava a concessão de salário-maternidade. Para reconhecer o tempo de serviço rural exigido pela lei, a magistrada se baseou em jurisprudência recente que admite o reconhecimento do trabalho em período anterior ao documento mais antigo que indica a condição de rurícola, desde que a atividade seja corroborada por prova testemunhal coerente.

Em primeiro grau o pedido havia sido julgado improcedente, tendo o juiz concordado com as alegações do Instituo Nacional do Seguro Social (INSS) de que a autora não havia apresentado prova material do trabalho rural.

Ao analisar o recurso da boia-fria, a relatora explicou que a autora deve comprovar que efetivamente trabalhava como diarista/boia-fria, por meio de início de prova material, que deve ser corroborado por prova testemunhal.

Como início de prova material do seu trabalho rural, a autora trouxe ao processo a certidão de nascimento de sua filha, onde consta a profissão do pai como lavrador/agricultor. A relatora explica que, tendo em vista a realidade do campo, a jurisprudência entende que a qualificação do companheiro trabalhador rural presente em documentos civis se estende à sua esposa. A documentação apresentada configura-se como início de prova material, pois traz a profissão do pai das crianças como lavrador/agricultor, afirmou a magistrada.

Na decisão, a desembargadora federal relatou que vinha decidindo que o ano do documento mais remoto, onde conste a qualificação de lavrador, era o marco inicial dessa atividade, ainda que a prova testemunhal se reportasse a período anterior. Contudo, segundo ela, com o julgamento do Recurso Especial n. 1.348.633/SP, representativo de controvérsia, de relatoria do Ministro Arnaldo Esteves Lima, a jurisprudência do STJ evoluiu no sentido de admitir o reconhecimento de tempo de serviço rural em período anterior ao documento mais antigo, desde que corroborado por prova testemunhal firme e coesa. As testemunhas ouvidas confirmaram o exercício da atividade rural pela autora à época exigida, corroborando, assim, o início de prova material, destacou a magistrada.

No TRF3, o processo recebeu o nº 0001177-36.2013.4.03.6139/SP

Assessoria de Comunicação do TRF3

 

Fonte: JF

 

Plano de saúde não pode interromper tratamento por alcoolismo

Plano de saúde não pode interromper tratamento por alcoolismo

Data de publicação: 19/03/2015

Cláusulas contratuais de planos de saúde devem sempre ser interpretadas favoravelmente ao consumidor. Este foi o entendimento da juíza Luciana Corrêa Torres de Oliveira, da 20ª Vara Cível de Brasília, ao decidir que a empresa Bradesco Saúde não interrompa a internação de um segurado em tratamento contra alcoolismo.

Na liminar, a magistrada fixou ainda multa diária de R$ 500 em caso de descumprimento da decisão. O cliente deverá permanecer internado com todas suas despesas pagas, indefinidamente, pelo tempo que for necessário. O Bradesco havia interrompido a cobertura exigindo coparticipação.

De acordo com o processo, o autor relatou ser dependente químico de álcool e foi internado em clínica especializada, sem previsão de alta. No entanto, o plano de saúde interrompeu o tratamento.

A operadora alegou que ficou inviabilizada de arcar a continuidade do pagamento por conta de uma cláusula contratual que impõe aos consumidores, após 30 dias de internação, a obrigação pelo pagamento de metade das diárias da clínica.

Contudo, para a juíza Luciana Oliveira, como poderia limitar o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, a cláusula invocada pelo Bradesco Saúde deveria ser declarada nula, pois afronta a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça.

Processo 2015.01.1.019625-0.

 

Fonte: CONJUR

Plano de saúde é condenado por negar cobertura de exame a idosa

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